• Tin tức

Tin tức & sự kiện

Những tình huống về bảo hiểm phát sinh thực tiễn

15:57:0718/10/2016

Câu hỏi 1: Chế độ BHYT 5 năm liên tục đối với người bị bệnh gan

Nguồn ảnh: Sưu tầm từ internet

Bố em bị bệnh viêm gan C, dự kiến chi phí điều trị khoảng 150-200 triệu đồng, và sẽ được BHYT chi trả 30-50% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên đến hết năm nay, thì ba đã tham gia BHYT được 5 năm liên tục và theo em được biết thì nếu tham gia từ 5 năm liên tục, chi phí khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí trị bệnh. Như vậy, trong trường hợp của bố em, khi đã đủ 5 năm liên tục, thì bố em có được BHYT chi trả 100% không hay vẫn 30-50% thuốc tiêm?

BHXH TP Hồ Chí Minh trả lời vấn đề này như sau:

– Người có thẻ BHYT có thời gian tham gia đủ 5 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (7.200.000 đồng) thì sẽ được miễn cùng chi trả.
– Chi phí đồng chi trả được xác định là: chi phí 20% hoặc 5% đã đóng cho cơ sở KCB với mức quyền lợi được hưởng theo luật BHYT.
– Trường hợp bố bà Ngân sử dụng thuốc điều trị viêm gan C:
+ Interferon: là thuốc được BHYT thanh toán 50%
+ Peginterferon: là thuốc được BHYT thanh toán 30%
– Bố của bà là đối tượng đồng chi trả 20% do đó chỉ được hưởng 80% chi phí, chi phí được hưởng về thuốc sẽ là: 50% x 80% hoặc 30% x 80%.
– Phần đồng chi trả 50% x 20% hoặc 70% x 20% nếu lũy kế trong năm (tính từ thời gian từ đủ 5 năm liên tục) lớn hơn 7.260.000 đồng thì sẽ được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả. Các lần KCB tiếp theo nếu bố của bà Ngân có trình thủ tục KCB BHYT và giấy chứng nhận không cùng chi trả thì bố của bà được hưởng quyền lợi về thuốc: + Interferon: 50% x 100% hoặc Peginterferon: 30% x 100%.

Câu hỏi 2: Có thể sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh tại nơi tạm trú

Nguồn ảnh: Web kế toán

Tôi là sinh viên, có hộ khẩu thường trú và BHYT tại tỉnh Hà Tĩnh, hiện tạm trú tại TP. Đà Nẵng. Khi tôi dùng thẻ BHYT đến khám bệnh tại Trung tâm y tế quận Liên Chiểu, TP. Đà Nẵng thì không được chấp nhận và được giải thích, thẻ BHYT của tôi chỉ dùng trong trường hợp cấp cứu. Tôi xin hỏi, như vậy có đúng không?

BHXH TP. Đà Nẵng trả lời vấn đề này như sau:

Căn cứ Khoản 6, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế thì bà được dùng thẻ BHYT do cơ quan BHXH ở Hà Tĩnh cấp để khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

BHXH TP. Đà Nẵng đã liên lạc với bà Nguyễn Thị Linh và được biết sự việc này đã xảy ra cách đây 5 tháng. BHXH đã giải thích cụ thể cho bà và đề nghị bà sau này nếu có vướng mắc tương tự thì liên hệ ngay với thường trực BHYT tại Bệnh viện để được hướng dẫn cụ thể, hoặc gọi vào đường dây nóng BHXH TP. Đà Nẵng 05113834777 để được bảo vệ quyền lợi.

Câu hỏi 3: Điều kiện hưởng chế độ ốm đau


Nguồn ảnh: Sưu tầm từ internet


Tôi là công nhân, có đóng BHXH, BHYT. Tôi bị rắn độc cắn tại nơi ở, phải điều trị trong bệnh viện hơn 1 tháng. Khi xuất viện, tôi nộp giấy tờ cho công ty, nhưng được trả lời trường hợp của tôi không được hưởng chế độ BHXH. Xin được giải đáp về vấn đề này.

BHXH Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Khoản 1, Điều 25 Luật BHXH quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau, trong đó có trường hợp người tham gia BHXH bắt buộc bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Đối chiếu với quy định nêu trên, nếu ông Phu bị rắn độc cắn ở nơi cơ trú thì ông được hưởng chế độ ốm đau theo quy định

Câu hỏi 4: Khi nào được hưởng BHYT như khám bệnh đúng tuyến?

Tôi có hộ khẩu tại tỉnh Hà Nam, thuộc đối tượng được Nhà nước cấp thẻ BHYT. Hiện tôi làm việc và đăng ký tạm trú tại TP. Hồ Chí Minh. Vậy, tôi có thể đăng ký khám, chữa bệnh BHYT tại nơi tạm trú được không? Nếu được thì tôi phải trả chi phí thế nào?

BHXH TP. Hồ Chí Minh trả lời vấn đề này như sau:

Trường hợp ông Thao đã được BHXH tỉnh Hà Nam cấp thẻ BHYT và ông đang sinh sống tại TP. Hồ Chí Minh thì ông có thể khám, chữa bệnh nội ngoại trú tại bất cứ bệnh viện quận, huyện, bệnh viện đa khoa khu vực trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh. Nếu có trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh đều được hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Trường hợp bệnh lý của ông Thao vượt quá chuyên môn của bệnh viện quận, huyện thì sẽ được chuyển tuyến đến các bệnh viện chuyên khoa phù hợp để được tiếp tục điều trị.

Trường hợp điều trị nội trú không trong tình trạng cấp cứu và không có giấy chuyển tuyến của các bệnh viện quận, huyện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh nhưng có trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh sẽ thì được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí khám, chữa bệnh (x) mức quyền lợi được hưởng tại các bệnh viện tuyến Trung ương và 60% chi phí khám chữa bệnh (x) mức quyền lợi được hưởng tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Câu hỏi 5: Căn cứ giải quyết chế độ tử tuất

Nguồn ảnh: Web kế toán

Ông Nguyễn Đức Hòa đã đóng BHXH 21 năm 11 tháng. Ngày 2/12/2012 ông Hòa chết trong trại tạm giam. Vậy, trường hợp ông Hòa được giải quyết chế độ BHXH như thế nào?

BHXH Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:

Theo Khoản 3, Điều 28 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc, “Người lao động chết trước ngày 1/1/2016 thì chế độ tử tuất thực hiện theo quy định của pháp luật trước ngày 1/1/2016”.

Trường hợp ông Nguyễn Đức Hòa chết ngày 02/12/2012 thuộc đối tượng điều chỉnh của Luật BHXH năm 2006. Luật BHXH năm 2006 không quy định việc giải quyết chế độ tử tuất đối với người đang đóng BHXH, bị phạt tù giam và chết khi đang chấp hành hình phạt tù. Do vậy, cơ quan BHXH không có căn cứ để giải quyết chế độ tử tuất đối với thân nhân ông Nguyễn Đức Hòa.

Nguồn: Cổng Thông Tin Điện Tử Chính Phủ